بسم الله الرحمن الرحيمالسملام عليكم ورحمة الله وبركاته
Contoh Surat Perjanjian Kerjasama antara RA/Madrasah dengan Puskesmas
PERJANJIAN KERJASAMA
PENINGKATAN KESEHATAN SEKOLAH
BIDANG KESEHATAN ANAK
RA SABILUL HUDA JIMBARAN DENGAN PUSKESMAS
JIMBARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
1.
Nama :
Nining Mardiyati, S.Pd.AUD
Jabatan : Kepala RA
Unit Kerja : RA Sabilul Huda Jimbaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.
Nama :
Dr. Endah Indriati W.
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Jimbaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Tanpa
mengurangi ketentuan hokum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1.
Pihak pertama sepakat menerima pelayanan
kesehatan dari Pihak Kedua.
2.
Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan
kepada Pihak Pertama.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.
Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak
Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelolaoleh Pihak Pertama.dengan ketentuan:
1.
Antara PihakPertama dan Pihak Kedua telah
sepakat dan menandatangani perjanjian KerjasamaPealayan Kesehatan.
2.
Kriteria yang dilayani adalah anak didik yang
saat Pelayanan Kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2.
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua adalah sebagai berikut:
1.
Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk
sasaran program.
2.
Penyuluhan Kesehatan kepada siswa setiap 1
(satu) bulan sekali.
3.
Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) bulan
sekali.
4.
Pemeriksaan gigi setiap tahun sekali.
5.
Tindakan baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
6.
Rujukan apabla diperlukan.
3.
Pihak Pertama mempunyai kewajiban:
1.
Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah
siswa serta tinggi badan dan berat badan setiap awal tahun ajara baru.
2.
Menyiapkan siswa di kelas pada waktu Pelayanan
Kesehatan.
3.
Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan.
4.
Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru
untuk mendampingi pelaksanan Pelayanan Kesehatan.
5.
Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan
terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang diperlukan oleh Pihak Pertama.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun
di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini,
akan dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKU PERJANJIAN
Pasal 6
1.
Perjanjina ini berlaku selama 1 (satu) tahun
sejak ditetapkan.
2.
Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak
ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian
ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah
ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak.
2.
Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan
diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Jimbaran
Dr. Endah Indriati W.
NIP. 196910032002122008
|
Ditetapkan di : Jimbaran
Pada tanggal : 22 Februari
2020
Pihak Pertama
Kepala RA Sabilul Huda Jimbaran
Nining Mardiyati, S.Pd.AUD
NIP.-
|
Semoga bermanfaat.
والسملام عليكم ورحمة الله وبركاته
.png)
