PERJANJIAN KERJASAMA-MOU PUSKESMAS

بسم الله الرحمن الرحيم

السملام عليكم ورحمة الله وبركاته

Contoh Surat Perjanjian Kerjasama antara RA/Madrasah dengan Puskesmas

PERJANJIAN KERJASAMA

PENINGKATAN KESEHATAN SEKOLAH

BIDANG KESEHATAN ANAK

RA SABILUL HUDA JIMBARAN DENGAN PUSKESMAS
JIMBARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

1.     
Nama               :
Nining Mardiyati, S.Pd.AUD

Jabatan                        : Kepala RA

Unit Kerja        : RA Sabilul Huda Jimbaran

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.     
Nama               :
Dr. Endah Indriati W.

Jabatan                        : Kepala Puskesmas

Unit Kerja        : Puskesmas Jimbaran

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

            Tanpa
mengurangi ketentuan hokum yang berlaku, kedua belah  pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1.     
Pihak pertama sepakat menerima pelayanan
kesehatan dari Pihak Kedua.

2.     
Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan
kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2

1.     
Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak
Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelolaoleh Pihak Pertama.dengan ketentuan:

1.     
Antara PihakPertama dan Pihak Kedua telah
sepakat dan menandatangani perjanjian KerjasamaPealayan Kesehatan.

2.     
Kriteria yang dilayani adalah anak didik yang
saat Pelayanan Kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

2.     
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua adalah sebagai berikut:

1.     
Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk
sasaran program.

2.     
Penyuluhan Kesehatan kepada siswa setiap 1
(satu) bulan sekali.

3.     
Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) bulan
sekali.

4.     
Pemeriksaan gigi setiap tahun sekali.

5.     
Tindakan baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.

6.     
Rujukan apabla diperlukan.

3.     
Pihak Pertama mempunyai kewajiban:

1.     
Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah
siswa serta tinggi badan dan berat badan setiap awal tahun ajara baru.

2.     
Menyiapkan siswa di kelas pada waktu Pelayanan
Kesehatan.

3.     
Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan.

4.     
Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru
untuk mendampingi pelaksanan Pelayanan Kesehatan.

5.     
Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan
terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang diperlukan  oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun
di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN

Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini,
akan dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 6

1.     
Perjanjina ini berlaku selama 1 (satu) tahun
sejak ditetapkan.

2.     
Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak
ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian
ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9

1.     
Perubahan terhadap ketentuan yang telah
ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak.

2.     
Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan
diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pihak Kedua Kepala Puskesmas Jimbaran Dr. Endah Indriati W. NIP. 196910032002122008

Ditetapkan di : Jimbaran Pada tanggal  : 22 Februari 2020 Pihak Pertama Kepala RA Sabilul Huda Jimbaran Nining Mardiyati, S.Pd.AUD NIP.-

Semoga bermanfaat.

والسملام عليكم ورحمة الله وبركاته

Share: