KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
PERUBAHAN NAMA
RA/MADRASAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN
NOMOR : (diisi
penomoran dari lembaga)
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala RA/Madrasah……. Desa ….. Kecamatan ….. Kabupaten
….. Provinsi ….. menyatakan bahwa Izin Operasional/Pendirian dibawah ini :
1. Nomor Statistik
Madrasah : …………………………………………………………
2. Nama RA/Madrasah
:
…………………………………………………………
3. Alamat
a.
Jalan
: …………………………………………………………
b.
Kelurahan :
…………………………………………………………
c.
Kecamatan
: …………………………………………………………
d.
Kab/Kota
: …………………………………………………………
e.
Provinsi
: …………………………………………………………
4. Nama
Penyelenggara : …………………………………………………………
5. Nomor Akta
Notaris :
…………………………………………………………
6. Nomor
Kemenkumham :
…………………………………………………………
7. Tanggal
Pengesahan :
…………………………………………………………
Adalah
RA/Madrasah yang telah mendapatkan Izin Operasional/Pendirian dari Kantor
Kementerian Agama pada Tahun ……, akan tetapi mengalami perubahan nama dan tidak
melaporkan perubahan tersebut kepada Kementerian Agama menjadi :
1. Nama RA/Madrasah
:
…………………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………………
3. Nama
Penyelenggara : …………………………………………………………
Sehubungan
dengan hal tersebut, maka atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari
tindakan yang telah dilakukan hingga setelah perubahan nama dilaksanakan, sepenuhnya
menjadi tanggungjawab pihak RA/Madrasah/Yayasan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, apabila terjadi kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
……………,
……………... 2016
Yang
menyatakan,
Ketua
Yayasan ….. Kepala
RA/Madrasah…………
(materai, cap, ttd)
nama
lengkap&gelar
nama lengkap&gelar
NIP.
…………………………… NIP.
……………………………
Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Semarang
Drs. H. Subadi,
M.SI
NIP. 19610509 199203 1 004
.png)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar